门诊看病可以报销了！关于医保还有这些重大变化……

作者： 编审：王令卿 时间：2022-03-04 07:50:22 来源：

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2月28日，河南省人民政府办公厅下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，《意见》提出，今年，河南职工医保的门诊医保政策将发生重大变化。

据了解，截至2021年底，河南省职工医保参保人数为1352万人。河南要求，我省各个统筹地区4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施。

变化一：门诊看病也可报销了

以前，去医院门诊看病拿药，可以拿医保卡刷个人账户的钱，但是，并不能报销。而今后，在门诊看病也能享受报销了。

《意见》提出，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，各地要将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

《意见》提出，起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

举个例子，刘先生因为头疼去一家三级医院门诊看病，总共花了500元，那么，这次门诊报销时，需要先减去50元，剩下的450元开始报销。如果他去的是社区卫生服务中心，则就没有这个起付线，500元直接按政策开始报销。

这个答案是否定的。

《意见》提出，门诊统筹规定的有最高限额，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右，退休人员年度最高支付限额2000元左右。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

《意见》提出，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%。

还是以刘先生在三级医院看头疼为例，那么，他能享受的报销费用就是450✖50%=225元左右。

需要提醒的是，《意见》提出，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点，如果参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。具体标准由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。

变化二：个人账户钱可支付家人看病费用

一同变化的，还有医保个人账户里的钱以及使用权限。《意见》提出▼

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

同时，《意见》提出▼

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

同时，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

此外，《政策》提出▼

各统筹地区可根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。

在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。

同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。