7月1日起，职工医保实施门诊共济

作者： 编审：王令卿 时间：2022-06-24 13:15:26 来源：南阳晚报

下月起，医保参保职工个人账户可用于门诊看病报销，也可以让父母、配偶、子女使用了。6月23日，记者从市医疗保障局获悉，从7月1日起，我市职工医保将实施门诊共济保障机制，在职职工一年最多报销1500元，退休职工一年最多报销2000元。

从7月1日起，我市正式启动实施职工医保门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。也就是说，从下月起，医保参保职工在定点医药机构门诊就医购药，也可按规定享受医保报销待遇了。

据介绍，在此之前，职工医保参保人员前往定点医院门诊看病就医，缴费时可以持医保卡使用本人医保账户中的资金，但并不享受医保统筹基金支付待遇。新政策落地后，参保人员在医院门诊看病也能享受相应的医保报销待遇了。

实施“门诊共济”后，参保职工个人账户具有共济功能，可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户的使用效率。

市医疗保障局相关负责人介绍，此次调整后的变化是参保职工个人账户的钱，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医院门诊就医以及到定点医药机构买药、医疗器械等的自付费用外，还可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗保险个人缴费等。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

新政策明确，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按60元（我市2021年基本养老金月平均水平的2%左右）定额划入。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

政策调整后，个人账户原有的钱会变少吗？医保待遇会下降吗？有关负责人表示，政策调整后，统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强，门诊医疗费用报销水平提高。虽然当期新划入个人账户的钱或有减少，但个人账户的使用范围会拓宽，参保人员将获得更多实惠。

新政策规定，门诊统筹起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的，只记一次起付标准。其中，一级及以下基层定点医疗机构门诊统筹不设起付标准；二级定点医疗机构门诊就医起付标准30元/次，三级定点医疗机构门诊就医起付标准50元/次。

新政策规定：起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。其中，三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%；二级定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；一级及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工60%，退休人员70%。

一个自然年度内，在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1500元、2000元。今年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。

参保人员在市域内定点医疗机构门诊就医购药，持社会保障卡或医保电子凭证直接报销结算，只需支付个人负担的费用。

异地门急诊、异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员（统称为“异地居住人员”），按规定办理异地就医备案手续后，应在居住地优先选择开通异地就医门诊统筹直接结算的定点医疗机构就医，未通过医保信息系统直接结算的，统筹基金不予支付。

据介绍，门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围。

参保人员若因下列情形发生门诊医疗费用，统筹基金不予支付。这些情形包括：不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用；利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的；其他违反医疗保障规定的门诊费用。